Introducción:

El dolor en la articulación metatarsofalángica es frecuente, siendo el resultado por lo general, de la alteración en el alineamiento de las superficies articulares, con subluxación y atrapamiento capsular y sinovial y destrucción final del cartílago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas subluxaciones se producen en pacientes con rigidez del antepié, deformidad de los dedos “en martillo”, pie cavo (arco plantar elevado), eversión excesiva de la articulación subastragalina (desplazamiento de los tobillos hacia adentro -pronación-) y hallux valgus (“juanete”). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo gordo, los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumáticas y dolor en la segunda articulación metatarsofalángica. El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos pequeños puede estar causado también por artropatías sistémicas (p. e.: artritis reumatoide).

Síntomas, signos y diagnóstico:

La ausencia de calor y tumefacción intensos sobre la articulación descarta una artropatía inflamatoria, pero es útil descartar, además, la existencia de un trastorno reumático. Se debe diferenciar el dolor de origen articular de una neuralgia o neuroma de los nervios interdigitales por la ausencia de quemazón, hormigueo y escozor.

La palpación y movilización de la articulación a lo largo de todo el arco de movilidad suele poner de manifiesto la presencia de sensibilidad en su cara plantar y dorsal, aunque los síntomas se limitan generalmente a la superficie plantar.

Tratamiento:

Las ortosis redistribuyen y reducen la presión en las articulaciones afectadas. Dos o tres inyecciones semanales de anestésico local en el espacio interdigital doloroso pueden producir una mejoría duradera. Si existe inflamación asociada (sinovitis), el anestésico local se debe mezclar con un corticoide soluble o insoluble o una combinación de ambos. Las infiltraciones se deben realizar cada 2 meses.

Cuando existe una eversión subastragalina excesiva o si se trata de un pie cavo, se debe usar una ortosis para controlar la movilidad anormal y reducir la presión plantar.

Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico si el conservador no consigue beneficios.

Hallux rigidus: Concepto: El hallux rigidus (“juanete”) es la artrosis de la primera articulación metatarsofalángica.

Este trastorno, extremadamente frecuente, suele ser resultado de variaciones en la posición del primer metatarsiano causadas por desplazamiento anormal de los tobillos (pronación), desviación lateral del dedo gordo (hallux valgus), flexión dorsal del primer metatarsiano (“metatarsiano elevado”) o aumento de longitud o desviación medial del primer metatarsiano, aunque, en ocasiones, puede existir un antecedente traumático.

Síntomas y signos:

Inicialmente, el único hallazgo puede ser el dolor con la movilización y una tumefacción leve de la articulación debida al engrosamiento capsular. La articulación es muy sensible y el calzado agrava esta situación. Al empeorar el trastorno, el dolor aumenta, la formación de exostosis comienza a limitar la movilidad articular y el paciente deja de flexionar la articulación durante la deambulación. Aunque suele estar ausente, puede existir un aumento de temperatura local al final de la evolución por irritación secundaria de la membrana sinovial.

Diagnóstico:

El diagnóstico se establece por la demostración de una articulación metatarsofalángica del primer dedo aumentada de tamaño y con limitación de la movilidad, dolor a la palpación de la cápsula articular (en especial en su cara lateral) y aumento de la flexión dorsal de la falange distal. Las radiografías dorsoplantar y lateral pueden mostrar un estrechamiento articular y la presencia de osteofitos en la cabeza del metatarsiano. La anamnesis debe incluir preguntas sobre ataques de artritis aguda, como ocurre en la gota, porque la gota crónica puede producir dolor y aumento de tamaño de la primera articulación metatarsofalángica (diagnóstico diferencial).

Tratamiento:

El tratamiento inicial consiste en ejercicios pasivos y tracción del dedo para aumentar la movilidad articular. Las infiltraciones periarticulares de un anestésico local reducen el dolor y el espasmo muscular, aumentando la movilidad. La inyección intraarticular de un corticoide insoluble junto a un anestésico local en el “punto gatillo” doloroso de la articulación también puede producir buenos resultados. La estabilización temprana del pie restaura una posición y función adecuadas del metatarsiano. En casos resistentes al tratamiento conservador puede ser aconsejable la limitación de la movilidad (p. e.: por ortosis o calzado especial) para reducir el dolor. Puede ser necesaria la cirugía para controlar el dolor y aumentar la movilidad.