1. Concepto:

            El síncope se define como una pérdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a pérdida de tono postural, seguida de una rápida y habitualmente completa recuperación, sin necesidad de intervención para detener el episodio. En ocasiones existen síntomas que preceden al cuadro sincopal (pródromos) y que pueden alertar al paciente sobre la inminente pérdida de conocimiento. La pérdida de conocimiento es secundaria a una interrupción transitoria del flujo sanguíneo cerebral.

            El síncope es un problema médico importante por su alta frecuencia y gran variedad de causas responsables de dicho cuadro y cuyo pronóstico está fundamentalmente relacionado con la etiología (causa) del mismo. Puede ser la manifestación inicial de una patología grave, puede ser causante de daños personales (traumatismos por caídas) y puede condicionar la vida del paciente (P.e.: síncopes vasovagales benignos en deportistas).

2. Causas:

            Podemos agrupar la etiología del síncope en cinco categorías bien diferenciadas:

2.1. Enfermedad estructural cardiaca o pulmonar: para mantener la tensión arterial (TA) se necesita un estrecho balance entre el gasto cardiaco (GC) y la resistencia vascular periférica (RVP). Durante el ejercicio, la RVP disminuye y el GC aumenta para compensarlo. Los pacientes con enfermedad estructural cardiaca no pueden aumentar el GC en forma proporcional a la disminución de las RVP, lo que conlleva una caída de la TA y de la perfusión cerebral que conduce al síncope.

2.2. Arritmias cardiacas: el síncope en las arritmias puede ser secundario a bradicardia (ritmo cardiaco ralentizado) o taquicardia (ritmo cardiaco acelerado) por disminución del GC y, en consecuencia, de la perfusión cerebral.

 2.3. Neuromediado o reflejo: se explica por complejas interacciones entre los sistemas cardiovascular y neurológico. Es la causa más frecuente de síncope (60%) y puede ser desencadenado por múltiples factores que activan reflejos depresores a nivel cardiaco. Entre las situaciones desencadenadas por este grupo de causas se encuentra el síncope vasovagal (desmayo común o lipotimia). Es la forma más común se síncope. Está desencadenado por factores que producen un aumento de la actividad  del sistema nervioso simpático, tales como: miedo, ansiedad, estrés emocional o anticipación. Aparece en personas jóvenes y generalmente hay factores predisponentes como cansancio, posición de pie prolongada, punciones venosas, donación de sangre, calor, cirugía dental, olores desagradables, etc.

 2.4. Hipotensión ortostática: bajo este epígrafe se incluye una larga lista de trastornos que tienen en común un fallo del sistema nervioso autónomo que impide poner en marcha los mecanismos normales de compensación para mantener una adecuada tensión arterial cuando una persona asume la posición ortostática (de pie). La hipotensión ortostática se define como la caída de 20 mmHg. o más en la  tensión arterial sistólica (TAS) o un descenso de la TAS por debajo de 90 mmHg. dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la posición ortostática.

2.5. Enfermedad cerebrovascular: la enfermedad cerebrovascular se trata de una causa poco común y probablemente sobrediagnosticada de síncope. En este grupo nos interesa citar que la estenosis (estrechamiento) de la subclavia provoca síncope cuando se realiza ejercicio con el brazo ipsilateral (el brazo del mismo lado al de la subclavia estenosada) y la sangre es desviada del cerebro al brazo, en un intento de compensación de la situación.

 3. Evaluación del paciente con síncope:

            El diagnóstico correcto requiere un análisis cuidadoso de los síntomas y hallazgos en la exploración física y las pruebas complementarias, que deben ser dirigidas en función de los síntomas y hallazgos de la exploración, ya que no existe un orden claramente establecido en la batería de pruebas específicas para el diagnóstico etiológico (causal) del síncope. En los servicios de urgencias hospitalarios la decisión más importante a tomar es si el paciente requiere ingreso o no.

            La manifestación fundamental es la pérdida de conciencia, que en general presenta unas características muy parecidas en todos los tipos de síncope:

- Duración de muy pocos minutos.

- Recuperación completa. 
- No suele haber relajación de esfínteres. 
- No suele haber movimientos ni convulsiones.
- En algunas ocasiones la pérdida de conciencia no es completa, presentando aparición repentina de mareo, debilidad y sensación de pérdida de conocimiento sin llegar a perderlo; en este caso estamos ante el presíncope.

4. Actitud y tratamiento:

            Tras la evaluación completa del paciente, hay que decidir cuál es el destino final del paciente y cuál será su tratamiento (si lo hubiere) y que debe ir dirigido a la causa.

            En caso de síncope vasovagal, con frecuencia, es suficiente explicar al paciente la benignidad del trastorno que padece, ayudarle a reconocer los síntomas prodrómicos (si los hubiera) y adoptar la posición de decúbito (tumbado) antes del cuadro sincopal, evitando todas aquellas circunstancias que provoquen el cuadro como cambios bruscos de temperatura, cambios posicionales, giros de cabeza, ejercicio físico intenso, sitios cerrados, fiebre, dolor intenso, estrés…

            En pacientes con sospecha de hipovolemia (volumen sanguíneo disminuido) relativa, la abundante de líquidos ha mostrado ser eficaz. Diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptación de la serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina) pueden tener cierta utilidad en la prevención del síncope neurocardiogénico. Otros fármacos que se han utilizado son los betabloqueantes, fludrocortisona, efedrina o aminofilina. El implante de un marcapasos definitivo debería ser considerado en pacientes con episodios recurrentes refractarios al tratamiento farmacológico y en la hipersensibilidad del seno carotídeo.
           
Ingreso hospitalario:

- Síncopes repetidos y evaluación negativa.

- Sospecha de arritmia maligna o etiología cardiovascular del síncope.

- Presencia de síntomas neurológicos de reciente aparición.

- Daño traumático grave.

- Episodios múltiples en pacientes que no han sido todavía valorados.

- Hipotensión ortostática intensa.

- Síncope vasovagal maligno no controlado.

- Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiología cardiológica es la más alta.

- Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.

5. Actitud a seguir ante el síncope vasovagal:

            Durante la atención del paciente con síncope en las etapas preliminares o después de haber perdido el conocimiento debe colocarse con la cabeza hacia abajo entre las rodillas si están sentados, o en posición supina (tumbados) con las piernas levantadas de manera que permita el flujo sanguíneo general máximo. Deberán aflojarse todas las ropas y se colocará la cabeza de manera tal que no bloquee la vía respiratoria. No se administra nada por vía oral hasta recuperado el conocimiento, no se le permite levantarse hasta que no cese la crisis, sobre todo, la sensación de debilidad física.

            La terapia con fármacos para el síncope vasovagal es aún motivo de controversia. Ningún tratamiento ha demostrado gran beneficio, aunque se han usado muchos agentes como los betabloqueantes. Se ha utilizado la terapia cognitiva para la ansiedad, con buenos resultados aunque no concluyentes. En todos los casos es muy importante restablecer la tranquilidad en los enfermos.

Medidas INMEDIATAS para PREVENIR el síncope vasovagal:

En el momento en que se sienta que los síntomas están apareciendo:

-         Sentarse lo antes posible.

-         Si es posible, acostarse y elevar las piernas.

-         Contraer y relajar los músculos de las pantorrillas (así se eleva la T.A.).

-         Si se siente bien de nuevo, levantarse con cuidado. Si los síntomas vuelven a aparecer, retomar la posición de sentado o acostado.

Qué se puede hacer si el síncope vasovagal ya ha ocurrido:

-         NO se debe intentar incorporar al sujeto sincopado. Este deberá permanecer sentado o tumbado durante el episodio.

-         Asegurarse de que la vía aérea está libre de obstáculos y preservada su función (NO administrar ningún tipo de bebida ni de alimento al sujeto).

-         Controlar también la respiración y el pulso del paciente. El pulso puede ser difícil de detectar, dado que la presión sanguínea es baja.

-         La recuperación del conocimiento suele ser rápida. Sin embargo, la debilidad y el cansancio pueden persistir tras el episodio de pérdida de conciencia. Hay que recordar que la bradicardia (pulso lento, menos de 60 latidos/minuto) puede durar hasta media hora después de recuperada la conciencia.